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抚州市申报认定教师资格人员体检表
姓名 　 出生
年月		 　 性别 　 婚否 　 民族 　  
照


片
籍贯   户籍所在地
（毕业学校）		   联系
电话		 　
申报教师资格种类及学科   既往病史
(本人如实填写）		 　
五

官

科		 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正
度数		 右 医生意见






签名：
左 左 左
辨色力 　 眼病 　
听力 右耳          米 　 左耳          米
鼻 嗅觉 　 鼻及
鼻窦		 　
面部 　 咽喉 　
口腔唇腭 　 齿 　
其它 　
外

科		 淋巴   脊柱 　 医生意见


签名：
四肢 　 关节 　
皮肤 　 颈部 　
其它 　
内

科		 营养状况 　 医生意见




签名：
血压 　
心脏及血管 　
呼吸系统 　
腹部器官 　
神经及精神 　
其他 　
妇科检查 　 签名：
胸部透视 　 签名：
化验检查 　 签名：
体检结论
                                      
                       负责医师签字：
体检医院

意    见                                             体检医院公章：
 
                                                            年       月        日

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