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附件1：
山西省教师资格认定体检表
（申请幼儿教师资格人员）
 
姓  名   性别   出生 年   月   日 半身一寸  脱帽照片    单位盖骑  缝公章
 
盖章
有效
文化程度   民族   职业   婚否  
籍贯      
毕业学校或工作单位  
既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、              胃病（   ）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
 
官
 
科		 眼 视力 左 色盲    
医师签字
右
矫正视力 左 其他   疾病  
右
耳 听力 左 耳疾    
医师签字
右
口鼻 嗅觉   颜面部 鼻及鼻窦疾病  
口吃   咽喉  
唇颚   门齿  
外  
 
 
 
 
科		 身 高 公分 体 重 公斤  
医师签字
淋 巴   甲状腺  
皮 肤   胸 廓  
四 肢   脊 柱  
关 节   疝  
外貌 异常   泌  尿  生殖期  
平跖足   重 度  腋 臭  
皮 肤   其 他  
 
 
 
内
 
容		 血  压 毫米汞柱 医师签字
心  率
（次）/分		  
发育及
营养状况		  
肺及呼吸道  
心  脏  
腹  部
B  超		 肝  
脾  
其  他  
心电图    
胸  透    
化验检查
（另附化验单）		 肝  功 血  糖 两对半  
淋球菌 滴  虫 梅毒螺旋体  
外阴阴道假丝酵母菌
（念球菌）		      
结  论    
负责医师
签    字
体检医院
意    见		  
 
 
 
                    体检医院公章
 
                          年    月    日
说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
      2.参加体检人员，查体当日须空腹。
 

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